การเก็บตัวอย่าง เพื่อวิเคราะห์ทางพิษวิทยาภายหลังเสียชีวิต

Fri Oct 07, 2011 1:36 am Message reputation : 100% (1 vote)

การเก็บตัวอย่าง เพื่อวิเคราะห์ทางพิษวิทยาภายหลังเสียชีวิต

ปัจจุบัน งานด้านนิติเวชศาสตร์ถือเป็นหัวใจในกระบวนการสืบค้นหาความจริงที่เกี่ยวข้องกับกฎหมาย การสืบสวนสอบสวนในคดีอาญาและคดีแพ่ง การประกันภัย วิชานิติพิษวิทยา หรือ Forensic Toxicology เป็นส่วนหนึ่งในองค์ประกอบทางนิติเวชศาสตร์ เพื่อสนับสนุนให้แพทย์หรือพนักงานสอบสวนสามารถสรุปสาเหตุตาย หรือสรุปสำนวนคดีได้

ความรู้เรื่อง Postmortem Toxicology หรือ การตรวจทางพิษวิทยาภายหลังการตายนั้นเป็นเรื่องที่มีผู้ศึกษาในประเทศไทยน้อยมาก แต่มีการวิจัยจากต่างประเทศเผยแพร่ออกมาสม่ำเสมอ และมีความสำคัญต่อแนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการพิษวิทยา ยกตัวอย่างเช่น การศึกษาผลของการเสื่อมสลายของสารในร่างกายภายหลังการตาย (Postmortem Degradation ) การแพร่กระจายของสารต่าง ๆ ในร่างกายภายหลังการตาย (Redistribution) Matrix หรือองค์ประกอบที่มีผล เกี่ยวข้องกันของร่างกาย อุณหภูมิที่เปลี่ยนแปลงไป ล้วนเปลี่ยนแปลงไป TH">มีผลกระทบต่อการแปรผลทางห้องปฏิบัติการทั้งสิ้น
1.2 ตัวอย่างจากชิ้นเนื้อ (Tissue samples)

สิ่งส่งตรวจชิ้นเนื้อทางพิษวิทยา มักส่ง ตับ, ปอด, ไต, สมองไขมัน และกล้ามเนื้อ ยาที่จะตรวจพบ มักเป็นพวกชอบไขมันมาก (highly lipophilic) และชอบอยู่ในเนื้อเยื่อ การเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อมักทำในกรณีเสียชีวิตมานาน และไม่สามารถเก็บของเหลวต่าง ๆ ได้ หรือเก็บได้น้อยมาก แต่ข้อมูลที่จะแปลผลทางพิษวิทยา มักศึกษากันในตับและไตมากกว่าสมองและปอด การตรวจหายาจากผิวหนังหรือกล้ามเนื้อสามารถบอกถึงการได้รับยา โดยการฉีดเข้าผิวหนังหรือฉีดเข้ากล้ามเนื้อได้
1.2.1 ตับ (Liver) : ในตับ อาจจะพบสารพิษหลายตัวในปริมาณสูงกว่าในเลือด ตับมักถูกใช้ในกรณีที่ไม่สามารถเก็บเลือดได้ เช่น เลือดเน่า เลือดถูกความร้อนเกิดการแข็งตัวตรวจไม่ได้
ตับสามารถถูกนำมาใช้ตรวจวิเคราะห์หายากลุ่ม tricylic anti-depressants และกลุ่ม phenothiazeines ซึ่งพบในเลือดความเข้มข้นต่ำ การวิเคราะห์ยาจากตับสามารถแยกความแตกต่างระหว่างการได้รับยาเกินขนาดเฉียบพลัน จากยากลุ่มที่มี narrow dosing window ได้
ยกตัวอย่างเช่น ความเข้มข้นของ chlorpromazine ในเลือดของผู้ป่วยที่เสียชีวิตจากยาตัวนี้ จะพบความเข้มข้นของยาที่ทำให้เสียชีวิตใกล้เคียงกับขนาดยาในระดับสูงที่ใช้เพื่อรักษา ทำให้ไม่สามารถแยกความแตกต่างได้ว่าเป็นการเสียชีวิตจากการได้รับ chlorpromazine เกินขนาดหรือไม่ แต่ถ้าเป็นการใช้ยาในระดับรักษาอย่างสม่ำเสมอจะตรวจพบความเข้มข้นของยาจากตับไม่เกิน 10 mg/kg
ดังนั้นในการตรวจยาหรือสารจากตับ ความเข้มข้นที่ตรวจพบจะขึ้นกับลักษณะการใช้ยาหรือสาร จึงต้องนำไปร่วมวิเคราะห์กับสิ่งที่ตรวจพบ อื่น ๆ เสมอ

1.2.2 ปอด (Lungs) : บ่อยครั้งที่มีการวิเคราะห์ยาจากเนื้อปอด อาจตรวจพบระดับยาในปริมาณสูงได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งกรณีฉีดสารพิษเข้าเส้นเลือดดำ ทั้งนี้ระดับยาในปอดอาจสูงกว่าในตับได้ขึ้นกับคูรสมบัติทางเคมีของยาหรือสารที่ใช้ กรณีสารที่ต้องสงสัยเป็นสารระเหย หรือยาสลบแล้ว มักมีการส่งสมองและปอดตรวจคู่กัน
1.2.3 สมอง (Brain) : การตรวจวิเคราะห์เนื้อสมองมีประโยชน์ในการวิเคราะห์หายา หรือสารกลุ่มที่มีการออกฤทธิ์ที่สมองและชอบจับกับไขมัน เช่น antidepressants, narcotics halogenated hydrocarbons ซึ่งสะสมในเนื้อเยื่อของระบบประสาทส่วนกลาง ยกตัวอย่างเช่น หากสงสัยการตายจาก cocaine ควรตรวจ วิเคราะห์หาสารจากเนื้อสมอง แต่ข้อควรคำนึงถึงในการตรวจหายาหรือสารจากเนื้อสมอง คือ ความเข้มข้นของยาที่ตรวจพบจากตำแหน่งของสมองที่ต่างกันอาจมีระดับความเข้มข้นที่ต่างกัน เช่น กรณีเสียชีวิตจากได้รับ olanzapine เกินขนาด ตรวจพบระดับยาในสมองส่วน left frontal cortex = 0.17 mg/kg แต่ตรวจพบระดับยาในสมองส่วน midbrain = 0.86 mg/kg

1.2.4 ไต (Kidney) : ไต สามารถนำมาใช้ในการตรวจหาชนิของ ทั้งนี้เพราะเมตาบอไลต์ของยาส่วนใหญ่ถูกขับออกทางปัสสาวะและต้องถูกกรองผ่านทางไต ในกรณีที่สงสัยว่าเป็นสารพิษกลุ่มสารโลหะหนักแนะนำให้ตรวจวิเคราะห์หาสารพิษนั้นจากไต

1.2.5 กล้ามเนื้อลาย (skeletal muscle) : กล้ามเนื้อลาย ถูกนำมาใช้ตรวจในทางพิษวิทยาภายหลังการตายได้หลายกรณี เนื่องจากในกล้ามเนื้อลายจะมีการสะสมของสารอยู่ในปริมาณมาก และไม่ถูกรบกวนหรือมีผลกระทบมาจากการเน่าเมื่อเทียบกับอวัยวะภายใน ในการเก็บตัวอย่างกล้ามเนื้อลาย ควรเก็บจากบริเวณ ที่ห่างจากอวัยวะที่มีการสะสมของยาในร่างกาย ได้แก่ ตับ ปอด สิ่งที่เหลืออยู่ในกระเพาะอาหาร
ความเข้มข้นของยาที่ตรวจพบในกล้ามเนื้อเมื่อนำมาเปรียบเทียบกับในเลือดที่เก็บจาก femoral veinแล้วพบว่า ช่วงเวลานับตั้งแต่ได้รับยาเข้าไปจนถึงเวลาหลังตายมีผลต่อการเปลี่ยนแปลงของระดับยาในกล้ามเนื้อ กลไกของกระบวนการดูดซึมยากระจายยา และขจัดยาออกจากร่างกาย ต่างมีผลต่อระดับยาในกล้ามเนื้อทั้งสิ้น

1.2.6 ไขมัน (Adipose tissue) : แม้ว่าไขมันน่าจะเป็นที่สะสมของยาที่มีคุณสมบัติในการละลายได้ดีในไขมัน แต่การตรวจวิเคราะห์ในไขมัน ทำได้ยาก และไม่ค่อยมีการศึกษามากนัก จึงไม่นิยมนำมาใช้ในการตรวจวิเคราะห์ทางพิษวิทยา
1.3 สิ่งส่งตรวจอื่น ๆ

การใช้สำลีพันปลายไม้ป้ายปาก จมูก ผิวหนัง สามารถบอกวิธีการใช้ยาได้ ในขณะที่เส้นผม ผิวหนัง และสำลีพันปลายไม้ป้ายผิวหน้า สามารถบอกถึงการใช้ยาต่อเนื่องและการใช้ยาในอดีตได้

1.3.1 สำลีพันปลายไม้ป้าย จมูก, ปาก, ผิวหนัง : สามารถใช้กรณีเก็บตัวอย่างต้องสงสัยส่งตรวจ และใช้บอกแนวทางของวิธีการใช้ยา เช่น สูดดมหรือทานเข้าไป แต่การตรวจพบว่ามีสารต้องสงสัยนั้นจะไม่สามารถใช้ในการยืนยันได้ เนื่องจากอาจมีการปนเปื้อนจากของเหลวที่มาจากการบวมน้ำของเนื้อปน (pulmonary edema fluid) ซึ่งอาจมีสารที่สงสัยอยู่ก็ได้
สำลีพันปลายไม้ป้ายผิวหนังอาจถูกนำไปใช้ในหลายประเทศ แต่ผลการตรวจยังไม่น่าเชื่อถือ เนื่องจากอาจมีการปนเปื้อนจากยาที่สัมผัสได้ ในโรงพยาบาล

1.3.2 เนื้อเยื่อ Keratin : เนื้อเยื่อ Keratin เป็นส่วนประกอบชั้นนอกสุดของผิวหนัง เล็บ ผม ซึ่งมักเป็นที่สะสมของโลหะหนักและยาได้ การตรวจ เส้นผมมีประโยชน์ในการบอกถึงการได้รับยา สารพิษหรือโลหะหนักอย่างต่อเนื่อง ได้รับซ้ำ ๆ หลายครั้ง การสะสมในเส้นผมอาจสืบเนื่องมาจากการกินหรือการสัมผัสก็ได้ แต่มีหลายปัจจัยที่มีผลต่อระดับสารในเส้นผม ได้แก่ โครงสร้างของผม สีผม การใช้ยา การดูแลผม สภาพสิ่งแวดล้อม กระบวนการเก็บและขั้นตอน การตรวจหาสารจากเส้นผม
ยกตัวอย่างสารหรือโลหะหนักที่ตรวจจากผม เช่น พิษจาก arsenic และปรอท สารกลุ่ม morphine จากการเสพเฮโรอีน
การตรวจวิเคราะห์จากเล็บมือและเล็บเท้า สามารถวิเคราะห์หาพวกโลหะหนักที่มาจากการสัมผัสต่อเนื่องเป็นเวลานาน เช่น Thallium, arsenic, ตะกั่ว, รวมถึงยาพวก cocaine และ metabolite, เมตาบอไลต์ของเฮโรอีน, morphine, codeine, hydromorphone, oxycodone, hydrocodone, กัญชาและเมตาบอไลต์ของกัญชา
ยกตัวอย่างการเสียชีวิตอย่างกระทันหันในทารกอายุ 3 เดือนรายหนึ่ง จากการผ่าชันสูตรศพสามารถตรวจพบสาร cocaine ที่เล็บได้ เนื่องจากทารกนั้นได้รับ สาร cocaine จากแม่ที่ติด cocaine และเสพระหว่างการตั้งครรภ์

1.3.3 ของเหลวในช่องอก (Pleural effusions) : ของเหลวในช่องอก เลือดที่ค้างอยู่ในช่องอก และของเหลวในช่องอกที่เกิดมาจากการเปลี่ยนแปลงหลังตาย อาจถูกนำมาใช้ในกรณีที่ไม่สามารถเก็บของเหลวอื่น ในร่างกายได้แล้ว
จากการศึกษาพบว่า มีความแตกต่างของระดับยาในเลือดและน้ำช่องอกอย่างมาก ในกรณีของ ethanol, carbon monoxide, flunitrazepam อาจมี ratio ระหว่างความเข้มข้นของสารที่ตรวจพบจากของเหลวในช่องอกต่อเลือด อยู่ในช่วงระหว่าง 0.4-1.6 ยกเว้นในกรณีการตรวจวิเคราะห์หา amitriptyline, diazepam, promethazine, paracetamol และ dothiepin
การวิเคราะห์จากของเหลวปนเลือดจากช่องอก อาจมีประโยชน์ในการแปรผลความเข้มข้นของยา ในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงของศพภายหลังตายมากแล้ว เพราะยาน่าจะมีการกระจายตัวเกือบสมบูรณ์หรือสมบูรณ์ และอยู่ในจุดสมดุลภายในศพ

1.3.4 ส่วนที่ไม่มีองค์ประกอบเนื้อเยื่อ : ได้แก่ กระดูก ฟัน ไขกระดูก ซึ่งมีการศึกษาวิจัยน้อยมาก อันที่จริง ส่วนของไขกระดูกนั้นมีเลือดผ่านเข้ามาเลือดมาก ถูกปกป้องไว้ด้วยกระดูก จึงน่าจะเป็นตัวอย่างที่ดีในกรณีที่ศพเน่ามากแล้ว เคยมีรายงานการตรวจพบยาและสารหลายชนิดจากไขกระดูกของผู้ตายที่มีรายงานว่า มีการใช้ยาก่อนการเสียชีวิต
ไขกระดูก : ปัจจุบันสามารถตรวจหายากลุ่ม antidepressants ,antipsychotics และ benzodiazepines ในไขกระดูกได้ พบว่า 45% ของ การ case เมื่อพบยาในเลือดจะพบยาในไขกระดูกด้วยเช่นกัน แต่จะพบได้บางตัวเท่านั้น เช่น flurazepam, desipramine, nortriptyline และต้องเป็นไขกระดูกที่สด

Bone (กระดูก) : ยาหลายกลุ่มเช่น triaydic antidepresants, nontricyclic (เช่นยา mianserin, moclobemide) antipsychotic drugs และ benzodiazepines สามารถตรวจจากกระดูกต้นขา (femoral bone) พบทั้งยาและเมตาบอไลต์ ถึง 25 จาก 29 ราย ในกรณีศีกษาจากสัตว์ทดลอง (กระต่าย) สามารถตรวจ พบสารกลุ่ม methamphetamine ในกระดูกที่เก็บไว้ในสภาวะต่างๆ กัน นานถึง 2 ปี นอกจากนี้ ยังมีรายงานการตรวจพบปรอทในกระดูกของสัตว์ทดลองได้ด้วย
Teeth (ฟัน) : ฟันเป็นส่วนของร่างกายที่คงทนที่สุดในกรณีศพเน่ามาก ศพที่ถูกไฟไหม้เกรียมและซากศพที่อาจไม่เหลือสิ่งส่งตรวจอื่น ๆ แล้ว ฟันจะเป็นแหล่งที่ยาและสารต่าง ๆ ถูกรักษาไว้และยังไม่สลายตัวไป แต่ยังมีผู้ทดลองศึกษาไว้น้อยมาก เช่น มีการศึกษาพบ ว่า สามารถตรวจพบ morphine และ codeine ในฟันของผู้เสียชีวิตจากการเสพเฮโรอีนเกินขนาด
อย่างไรก็ตาม มีรายงานผลการศึกษาการตรวจหายา สาร หรือโลหะหนักจากกระดูก ฟัน ไขกระดูก น้อยมาก จึงยังไม่ค่อยมีฐานข้อมูลใน การศึกษาเพิ่มเติม

1.3.5 Entomological Specimens (การใช้แมลง) : แมลงที่อยู่บนศพ สามารถใช้เป็นแหล่งวิเคราะห์ยาได้เช่นกัน อาจนำตัวหนอน (larvae) มาบด และทำขั้นตอนเดียวกับวิเคราะห์ในชิ้นเนื้อมนุษย์ หากเป็นแมลงปีกแข็งใช้เทคนิคสกัดเช่นเดียวกับสกัดจากผมมนุษย์ มีผลการศึกษารายงานว่าสามารถตรวจวิเคราะห์หาสารพวกโลหะหนัก ยาฆ่าแมลง ยารักษาโรค ได้จาก larvae และ pupae
สิ่งที่ต้องคำนึงในกรณีตรวจจากแมลงเหล่านี้คือ ความเข้มข้นของยาที่อาจตรวจพบ ขึ้นอยู่กับชนิดของยาที่ larvae ได้รับจากศพและวงชีวิตของแมลงที่กำลังพัฒนาขณะอยู่บนศพนั้
1.4 Evidence collected at the scene วัตถุพยานจากที่เกิดเหตุ

พยานหลักฐานที่ได้ในที่เกิดเหตุ จะเป็นข้อมูลสนับสนุนให้นักวิเคราะห์ด้านพิษวิทยาไม่หลงทางในการวิเคราะห์หาสารพิษ ทั้งยังอาจเป็นเครื่องชี้ทิศให้การตรวจวิเคราะห์ทำได้เร็วมากขึ้นด้วย ช้อน กระป๋อง เข็มฉีดยา สิ่งต่าง ๆ ที่น่าสงสัย สามารถนำมาตรวจพิสูจน์ได้ หากตรงกับยาหรือสารพิษในสิ่งส่งตรวจที่พบในศพ สามารถสรุปได้ว่า ศพนั้นได้รับยาเข้าไปได้
การเก็บสิ่งส่งตรวจเพื่อการวิเคราะห์ทางพิษวิทยาหลังตาย

ความมุ่งหมายของเก็บสิ่งส่งตรวจนั้น เพื่อต้องการให้ได้ผลการตรวจวิเคราะห์แสดงถึงสารที่ได้รับเข้าในร่างกาย และมีผลกระทบจนเป็นเหตุ แห่งการตายที่แท้จริง หากสามารถแปรผลการวิเคราะห์บ่งบอกระดับยาหรือสารพิษในร่างกายก่อนเสียชีวิต อาจหมายถึงสาเหตุการตายในคดีได้ การเก็บสิ่งส่งตรวจเพื่อการวิเคราะห์จึงเป็นขั้นตอนที่สำคัญมาก เพื่อให้ได้ผลการวิเคราะห์ที่ถูกต้อง ขอบเขตของกระบวนการเก็บตัวอย่างสิ่งส่งตรวจจะต้องพิจารณาเป็นกรณีไป ต้องเลือก เก็บตัวอย่าง กำหนดปริมาณของสิ่งส่งตรวจ วิธีเก็บรักษาเพื่อการส่งตรวจ
การรวบรวมของของเหลวและตัวอย่างเนื้อเยื่อ ควรจะดำเนินการเร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ เลือดจากเส้นเลือดส่วนปลายเช่นจากเส้นโลหิตดำfemoral ควรจะถูกจัดเก็บไว้อย่างสมบูรณ์ก่อนการผ่าชันสูตรศพ ตัวอย่างอีกอย่างที่ควรถูกจัดเก็บไว้ก่อนการผ่าชันสูตรศพก่อนคือปัสสาวะ ส่วน cerebrospinal fluid ผม เล็บ ไม้พันสำลีป้ายเก็บของเหลวจากปาก ทวาร ช่องคลอด ผิวหนัง เนื้อเยื่ออวัยวะและของเหลวร่างกายอาจจะถูกเก็บตัวอย่างในระหว่างการผ่าตรวจพิสูจน์ก่อนการตัดนำอวัยวะภายในและ ลำไส้ออก
การเก็บตัวอย่างเพื่อส่งตรวจควรใช้ pipettes ที่สะอาด หรือกระบอกฉีดยาซึ่งใช้แล้วทิ้ง พร้อมกับเข็มที่มีขนาดและความยาวเหมาะสม ควรจัดเก็บตัวอย่างทีละรายแยกกัน เพื่อป้องกันมิให้เกิดการปนเปื้อน ในสงสัยกรณีโลหะหนักเป็นพิษ อุปกรณ์ที่ใช้เก็บตัวอย่างเพื่อส่งการตรวจ ควรปลอดจากโลหะด้วย
ตัวอย่างที่เก็บได้ควรบรรจุไว้ในภาชนะที่แยกกันไว้ ระมัดระวังความเสียหายต่อตัวอย่างที่อาจเกิดขึ้น มีการติดป้าย หมายเลข ชื่อสถาบัน, ชื่อของผู้ตายหรืออื่นๆ วันที่เก็บสิ่งส่งตรวจ เหตุตายที่พนักงานสอบสวนนำส่ง

ที่มา http://www.ifm.go.th