การตายอย่างกะทันหันและไม่คาดคิดจากโรคธรรมชาติ

Fri Oct 07, 2011 1:11 am

การตายอย่างกะทันหันและไม่คาดคิดทำให้เป็นการตายที่ไม่ทราบเหตุ ทั้งที่ส่วนใหญ่การตายพวกนี้เป็นการตายจากโรคธรรมชาติ เพียงแต่ผู้ตายไม่เคยมีอาการและไม่เคยรับการตรวจมาก่อน เมื่อเกิดอาการจึงไม่มีใครทราบและเสียชีวิตไปภายในระยะเวลาอันสั้น
โดยความรู้สึกของคนส่วนใหญ่จะเข้าใจเฉพาะที่เห็นตายต่อหน้าต่อตา เช่น คนล้มลงแล้วตาย หรือตายในระยะเวลาอันรวดเร็ว เช่น ตายภายในหนึ่งชม. แต่มีผู้ให้คำจำกัดความของการตายอย่างกะทันหันว่าเป็นการตายหลังจากมีอาการผิดปกติภายในเวลา 24 ชม.

1.โรคหัวใจ(Disease of The Heart)
โรคหัวใจเป็นโรคทำให้มีการตายอย่างกะทันหันมากที่สุด
1.1 โรคของเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจ(Disease of Coronary arteries)
1.1.1โรคเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจแข็งและหนาตัว(ตีบ)(coronary atherosclerosis) 25%ของผู้ที่ป่วยเป็นเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจตีบมีอาการครั้งแรกก็ตายเลย แปลว่า ไม่เคย รู้ตัวมาก่อนเลย
ในการผ่าศพทางนิติเวช ศพที่ตายไม่ทราบเหตุจะพบว่าเป็นเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจตีบเป็นเปอร์เซ็นต์สูง บางสถาบันสูงถึง 70% แต่การเห็นลักษณะกล้ามเนื้อหัวใจตาย อย่างเฉียบพลันนั้นพบน้อยมาก พบแต่การมีลักษณะพังผืดในกล้ามเนื้อหัวใจซึ่งบ่งชี้ว่ากล้ามเนื้อหัวใจเคยมีการตายมาก่อนนั้น สิ่งที่พบเป็นประจำคือการที่เส้นเลือดเลี้ยงหัวใจ มีผนังหนาขึ้นประมาณ3/4 หรืออีกนัยหนึ่งคือรูหลอดเลือดลดลงเหลือ1/4 (ผู้เขียนชอบใช้คำหลัง เนื่องจากผู้อ่านจะเข้าใจได้ง่ายกว่า)
ลักษณะของการหนาตัวของเส้นเลือด ถ้าเกิดจากโคเลสเตอรอล รูหลอดเลือดมักหนาไปข้างหนึ่งจากการที่สารโคเลสเตอรอลไปฝังอยู่ในชั้นกล้ามเนื้อของผนังหลอดเลือดข้างนั้น แต่ถ้าการหนาตัวเกิดร่วมกับการมีความดันโลหิตสูงการหนาตัวจะหนาตัวขึ้นโดยรอบอย่างสม่ำเสมอ
ในบางราย โดยเฉพาะพวกที่สูงอายุคือมากกว่า60ปีขึ้นไปอาจจะพบว่ารูหลอดเลือดไม่เล็กลงแต่เส้นเลือดเลี้ยงหัวใจแข็งตัวโดยมีหินปูนเกาะเป็นท่ออยู่ ทำให้การยืดหยุ่นของเส้นเลือดเสียไป ไม่สามารถดันให้เลือดไปเลี้ยงหัวใจได้เพียงพอ
ส่วนใหญ่ที่ตายอย่างกะทันหัน มักพบมีการหนาตัวที่เส้นเลือดเลี้ยงหัวใจอย่างน้อยสองเส้น
แต่ถ้าพบการตีบเพียงเส้นเดียว มักพบว่าส่วนที่ตีบเกิดที่ส่วนต้นของเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจเส้นซ้ายที่ออกจากเส้นเลือดแดงใหญ่ ซึ่งเส้นนี้จะแยกแขนงออกไปเลี้ยงหัวใจอีกหลายแขนง และมักตีบจนรูหลอดเลือดเหลือ1/4หรือน้อยกว่าดังกล่าว

1.1.2 เส้นเลือดเลี้ยงหัวใจอยู่ในกล้ามเนื้อหัวใจ(Bridging) คือการที่เส้นเลือดเลี้ยงหัวใจแทรกเข้าไปอยู่ในกล้ามเนื้อหัวใจซึ่งน่าจะเป็นมาแต่กำเนิด โดยปกติเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจจะแทรกตัวอยู่ในชั้นไขมันที่หุ้มหัวใจอยู่ การที่มันไปอยู่ในกล้ามเนื้อหัวใจทำให้มันถูกบีบทุกครั้งที่กล้ามเนื้อหัวใจบีบตัว ซึ่งอาจทำให้เส้นเลือดเลี้ยงหัวใจเส้นนั้นอุดตันไปชั่วขณะและอาจเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันได้

1.1.3เลือดออกในผนังเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจ(dissecting coronary aneurysm) อาจจะเกิดต่อเนื่องมาจากการเกิดเลือดออกในผนังของเส้นเลือดแดงใหญ่จากหัวใจ (dissecting aneurysm of aorta) หรืออาจจะเกิดขึ้นเฉพาะในเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจเองก็ได้ อาจจะเกิดขึ้นเองเช่นในสตรีหลังคลอดหรือเกิดตามหลังการมีการกระทบกระแทก กับทรวงอกหรือกระทบกระเทือนกับเส้นเลือดจากการใส่สายสวนเพื่อทำการฉีดสีเพื่อถ่ายx-rays หรือการกระทบระหว่างการผ่าตัดก็ได้ ส่วนใหญ่จะเกิด กับเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจเส้นซ้ายแขนงด้านหน้า

1.1.4เกิดการบีบตัวอย่างรุนแรงของเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจ(coronary artery spasm) ในพวกนี้จะมีอาการเจ็บหน้าอกอย่างรุนแรงและเสียชีวิตอย่างกะทันหัน แต่การผ่าศพพบว่าไม่มีลักษณะของกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน รูหลอดเลือดก็ไม่เล็กลงหรือเล็กลงน้อยมาก ไม่มีโรคหัวใจแต่กำเนิด อธิบายการตายว่าเกิดจากการบีบรัดตัวอย่างรุนแรงของเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจแขนงใดแขนงหนึ่ง ซึ่งลักษณะการบีบตัวนี้เคยมีการพบเห็นในระหว่างการทำการฉีดสีเพื่อx-raysเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจ และพบเห็นระหว่างการผ่าตัดหัวใจด้วย

1.1.5 โรคความผิดปกติของเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจแต่กำเนิด มีหลายแบบเช่นมีเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจเส้นเดียวคือออกมาจากเส้นเลือดแดงใหญ่รูเดียวแล้วมาแยกออกทีหลัง(ปกติมีรูออกจากเส้นเลือดแดงใหญ่2รู) หรือการที่เส้นเลือดเลี้ยงหัวใจเส้นซ้ายไปออกที่รูเส้นขวาและเส้นขวามาออกที่รูเส้นซ้าย หรือมีการผิดปกติโดยเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจมีขนาดเล็กมาแต่เกิด
กลไกในการตายของพวกที่มีหัวใจขาดเลือด 80%เกิดจากมีการเต้นของหัวใจเร็วกว่าปกติจากนั้นจึงเกิดหัวใจเต้นริกแล้วจึงเสียชีวิต ซึ่งพวกนี้ถ้าแพทย์พบหัวใจ เต้นริกและทำการรักษาพยาบาลและใช้เครื่องกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้า อาจจะช่วยต่อชีวิตไว้ได้ แต่มีอีก20%ที่แสดงกลไกในการตายโดยหัวใจเต้นช้าลงเรื่อยๆจนหยุดพวกนี้มักช่วยให้กลับมาเต้นอีกไม่ได้
การออกแรงกับอุณหภูมิเกี่ยวข้องอย่างสำคัญกับโรคหัวใจขาดเลือด การออกแรงอย่างมากและอุณหภูมิหนาวจัดหรือร้อนจัดทำให้หัวใจขาดเลือดกำเริบ การออกแรงทำให้หัวใจเต้นเร็วขึ้นกล้ามเนื้อหัวใจต้องการออกซิเจนเพิ่มขึ้น เส้นเลือดเลี้ยงหัวใจไม่สามารถขยายตัวส่งเลือดได้พอทำให้ตาย นอกจากนั้นสารฮอร์โมนอะดรีนาลินที่หลั่งออกมาระหว่างออกแรงจะช่วยทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะด้วย

1.2 โรคหัวใจจากความดันโลหิตสูง(Hypertension)
การตายอย่างกะทันหันของโรคหัวใจพวกนี้ก็มักจะเกิดเพราะมีเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจตีบร่วมด้วย ในบางรายที่เคยเป็นความดันสูงมาก่อนและเกิดตายอย่างกะทันหัน การตรวจศพพบเพียงแต่หัวใจโต และหัวใจห้องล่างซ้ายโตมากแต่ไม่พบมีเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจตีบ ซึ่งกลไกในการตายในพวกนี้เกิดจากหัวใจห้องล่างเต้นผิดปกติได้และมักเป็นการเต้นริก ซึ่งการผ่าศพพวกนี้บางครั้งไม่เห็นการเปลี่ยนแปลงที่ไตด้วยตาเปล่าแต่ทางกล้องจุลทรรศน์จะเห็นเส้นเลือดในไตมีการตีบหนาด้วยเช่นกัน

1.3 โรคกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ(cardiomyopathy)
เป็นความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจแบ่งออกเป็น หัวใจโตและคั่งเลือด(dilate and congestive) กล้ามเนื้อหัวใจหนาใหญ่ (hypertrophy) และหัวใจแคบรัด (restrictive-obliterative) พวกหัวใจแคบรัดนี้ไม่ค่อยมีการตายอย่างกะทันหัน
กลุ่มใหญ่ที่สุดคือกลุ่มหัวใจโตและคั่งเลือด พวกนี้จะมีลักษณะหัวใจโตทั้ง4ห้อง บางรายโตมาก ฉะนั้นจะเกิดก้อนเลือดแข็งตัวได้ง่าย การตรวจทางกล้องจุลทรรศน์จะพบว่ามีพังผืดเกิดทั่วๆไปในกล้ามเนื้อหัวใจ ที่พบบ่อยที่สุดในอเมริกา.คือพวกติดเหล้า ซึ่งความผิดปกตินี้เกิดได้จากพิษของสุราโดยตรง ภาวะทุโภชนาการจากการดื่มสุรา หรือพิษจากสารบางอย่างที่ใส่ในสุราเช่นโคบอล์ทในเบียร์ โรคอื่นที่อาจทำให้เป็นโรคหัวใจชนิดนี้คือ อาจเกิดระหว่างและหลังการคลอด หรือรายที่เคยมีกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบเรื้อรัง และยังมีที่ไม่ทราบสาเหตุเพราะไม่เคยมีเหตุต่างๆดังกล่าว
ในรายที่เกิดตอนเดือนสุดท้ายก่อนคลอดและภายใน6เดือนหลังคลอด เกิดการตายอย่างกะทันหัน การตรวจศพจะพบว่าหัวใจโตและนุ่มนิ่มทั้ง4ห้อง การตรวจทางกล้องจุลทรรศน์จะพบว่าใยกล้ามเนื้อหัวใจแสดงทั้งลักษณะการสลายตัวและขยายตัว อาจพบพังผืดแทรกบางส่วนหรือทั่วไป พบมีเม็ดเลือดขาว (lymphocyte) แทรกอยู่เป็นหย่อมๆ และเซลล์ไขมันแทรกอยู่เป็นหย่อมๆด้วย
พวกที่เกิดจากสารที่เป็นพิษเช่นโคบอล์ทกับadriamycin อาจจะเกิดจากการเป็นพิษโดยตรง จาก ปฏิกิริยาของร่างกายต่อสารนั้น หรือจากการได้สารนั้นมากเกินไป
การตายของกลุ่มหัวใจโตและคั่งเลือดนี้ เกิดจากการที่หัวใจเต้นผิดจังหวะแล้วเต้นริก
พวกกล้ามเนื้อหัวใจหนามาก พวกนี้เกิดเป็นกรรมพันธุ์ จะพบว่ากล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างด้านซ้ายหนาขึ้นอย่างมากการตรวจทางกล้องจุลทรรศน์จะพบว่าใยกล้ามเนื้อหัวใจ มีการเรียงตัวที่ยุ่งเหยิงไม่เป็นระบบและเซลล์กล้ามเนื้อมีขนาดใหญ่และรูปร่างแปลกๆ และบางครั้งการหนาตัวของกล้ามเนื้อหัวใจนี้เกิดทำให้เลือดฉีดออกจากหัวใจไม่ได้ ในคนหนุ่มแข็งแรงที่ตายอย่างกะทันหันจะพบโรคนี้ได้บ่อย

1.4 โรคลิ้นหัวใจผิดปกติ ( valvular disease )
โรคลิ้นหัวใจผิดปกติที่อาจจะทำให้เกิดการตายอย่ากะทันหันมี ลิ้นหัวใจไมตรัลนิ่ม (flobby mitral valve) ลิ้นหัวใจเอออร์ติคแข็งตัว และอาจจะมีจากการติดเชื้ออักเสบของลิ้นหัวใจซึ่งจะเกิดที่ลิ้นหัวใจไตรคัสปิด(tricuspid)และผู้ตายมักเป็นพวกติดยา
ลิ้นหัวใจไมตรัลนิ่มการตรวจศพจะพบลิ้นหัวใจไมตรัลหนึ่งหรือทั้งสองลิ้นมีขนาดใหญ่ หนา แต่นิ่ม เมื่อหัวใจบีบตัวดันเลือดออกจากช่องหัวใจซ้าย ลิ้นหัวใจไมตรัลแทนที่ จะปิดกับเผยอเลยไปถึงห้องหัวใจบนซ้ายทำให้เลือดทะลักกลับไปห้องบนหัวใจซ้าย แทนที่จะออกไปทางเส้นเลือดแดงใหญ่จากหัวใจเพื่อไปเลี้ยงร่างกายและสมอง ซึ่งเป็นผลให้เกิดการตายอย่างกระทันหันได้ และยังอาจเกิด สมองขาดเลือดชั่วคราวจากการที่ก้อนเลือดไปอุดตันเส้นเลือดในสมอง เอ็นที่ยึดลิ้นหัวใจขาด หรือกลายเป็นลิ้นหัวใจไมตรัล ปิดไม่สนิท(mitral insufficiency) ถึงอย่างไรก็ตามการตายจากลิ้นหัวใจไมตรัลนิ่มไม่พบบ่อยนัก การจะให้การวินิฉัยว่าเป็นการตายจาก โรคนี้ได้ต้องแยกโรคว่าไม่ได้เป็นโรคอื่นก่อน ฉะนั้นการวินิจฉัยจึงต้องทำการผ่าศพอย่างละเอียด ทำการตรวจสารพิษ ผู้ตายส่วนใหญ่เป็นผู้หญิงอาจจะอายุตั้งแต่ 12 - 30 ปี
โรคลิ้นหัวใจเอออร์ติคแข็งและติด(aortic stenosis) ซึ่งอาจจะเกิดจากการติดมาแต่กำเนิด เกิดการอักเสบจากโรครูมาติซั่ม มีหินปูนเกาะ (ปกติลิ้นหัวใจเอออร์ติคมี3ลิ้น) หรือจากการมีหินปูนเกาะที่ลิ้นจากการเสื่อมตัวของลิ้นเอง การตายอย่างกะทันหันในกรณีนี้เกิดจากเลือดถูกฉีดออกมาเลี้ยงร่างกายไม่พอทำให้หัวใจขาดเลือดอย่างกะทันหัน
1.5 กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ(myocarditis)
โรคนี้อาจจะไม่มีอาการอะไร แต่เมื่อมีอาการ อาการจะหนักและตายกะทันหันได้ อาจจะเกิดจากเชื้ออักเสบชนิดไหนก็ได้(แบคทีเรีย ไวรัส ริกเค็ตเซีย โปรโตซัว หรือเชื้อรา) neutrophile, lymphocyte, plasma cells หรือ eosinophile ตามแต่สิ่งทำให้เกิดอักเสบ ส่วนใหญ่ที่พบจะเป็นการเกิดจากเชื้อไวรัส
การตายเกิดจากการเต้นผิดจังหวะและหัวใจเต้นริก ในการผ่าศพหัวใจอาจปกติด้วยตาเปล่า หรืออาจจะเห็นมีน้ำในเยื่อหุ้มหัวใจตั้งแต่ใสถึงขุ่นเป็นหนองได้

1.6 การตายจากหัวใจโดยความผิดปกติของการทำงาน (physiological abnormality of heart)
การตายที่เกิดจากการทำงานผิดปกติของหัวใจมีหลายประการเช่นการตายจากโรคWolff-Parkinson-White syndrome,(Q-T interval syndrome) ซึ่งอาจเป็นกรรมพันธุ์ เช่นโรคค หรือเกิดจากความผิดปกติของร่างกายบางอย่าง เช่น เกิดจากยาบางชนิดิด, ความผิดปกติของอีเล็คโตรไลท์,สารเป็นพิษบางอย่าง,อุณหภูมิร่างกายต่ำ,โรคที่มีการอาเจียนอย่างมาก และในพวกที่ลดน้ำหนักโดยการกินโปรตีนเหลว ในพวกที่เกิดจากยาหรือความผิดปกตินี้ ถ้าเลิกใช้หรือเลิกทำ อาการเหล่านี้จะค่อยๆหายไป

2.การตายจากโรคในโพรงกะโหลก(death due to intracranial lesion)
การตายอย่างกะทันหันจากโรคในโพรงกะโหลกพบน้อยกว่าโรคของหัวใจมากที่พบมี โรคลมชัก เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นใน เลือดออกในเนื้อสมองเยื่อหุ้มสมองอักเสบ และเนื้องอกในสมอง

2.1 โรคลมชัก(epilepsy)
อาจจะพบประมาณ1-2%ในศพที่ตายจากโรคธรรมชาติในสถาบันนิติเวชบางแห่งในอเมริกา
ส่วนมากเป็นในคนอายุน้อยที่ได้รับยาไม่พอ มักจะตายโดยไม่มีคนเห็น เช่นพบนอนตายบนเตียง ซึ่งมักไม่มีร่องรอยการชัก (สังเกตจากผ้าปูที่นอนและผ้าห่ม และจากการตรวจศพคือไม่มีรอยกัดลิ้น)ซึ่งเป็นที่ยอมรับกันว่าการนอนจะทำให้โรคนี้กำเริบขึ้นและการนอนยังทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะได้ง่ายกว่า ซึ่งมักเกิดตอนเช้าตอนใกล้ตื่น การวินิจฉัยต้องใช้การตัดประเด็นการตายจากสาเหตุอื่น
การผ่าศพประมาณ 25%จะพบรอยการกัดลิ้นตัวเอง การจะวินิจฉัยว่าตายจากโรคนี้ต้องมีประวัติการเป็นโรคมาก่อนและการผ่าศพไม่พบพยาธิสภาพใดใดทั้งด้วย ตาเปล่าและทางกล้องจุลทรรศน์และไม่พบสารพิษใดใดด้วย ส่วนมากการตายจากโรคนี้เป็นการตายตามธรรมชาติ ยกเว้นว่ามีการเห็นอย่างเด่นชัดว่าการตายเกิดจากการกระทบกระแทกก็อาจเป็นอุบัติเหตุได้ เช่นว่าเกิดเป็นขึ้นมาระหว่างขับรถแล้วเกิดรถชนกัน การตรวจสมองก็มักไม่พบพยาธิสภาพใดใด แต่บางครั้งอาจจะพบจุดแข็งตัว ของเนื้อสมอง หรือมีการผิดปกติของเส้นเลือด หรือเกิดการติดกันของสมองกับเยื่อหุ้มสมองชั้นนอกซึ่งพบน้อยมาก การแข็งตัวของส่วนแอมม่อน (ammon horn) ของสมองใหญ่ทางด้านข้างมักเป็นผลของการบวมของสมองจากการชักบ่อยๆ ทำให้สมองส่วนนี้ทะลักและกดเส้นเลือดที่เลี้ยงสมองกับขอบของเยื่อหุ้มสมองชั้นนอก เนื่องจากการที่ต้องไม่พบสาเหตุอื่น ฉะนั้นบางครั้งตายจากโรคลมชักแต่เกิดพบมีเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจตีบบางส่วนการวินิจฉัยกลับต้องกลายเป็นการตายจากโรคเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจตีบ
กลไกในการตายของโรคลมชักคือการเต้นของหัวใจผิดจังหวะซึ่งเกิดจากการส่งผ่านกระแสประสาทอัตโนมัติผิดปกติผ่านก้านสมอง(hypothalamus)กระตุ้นหัวใจโดยตรงหรือกระตุ้นการหลั่งสารกระตุ้น(epinephrie) ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงในการเต้นของหัวใจ ความดันโลหิต และหัวใจเต้นเกินการควบคุม(extrasystole) และเกิดหัวใจเต้นริก

2.2 เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นใน(non traumatic subarachnoid hemorrhage)
เกิดจากการที่เลือดออกจากการแตกของเส้นเลือดฐานสมองโป่งพองแต่กำเหนิด เลือดออกในเนื้อสมอง การแตกของรอยต่อระหว่างเส้นเลือดแดง-ดำในสมองผิดปกติ โรคเลือด โรคกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบแล้วมีก้อนเลือดไปอุดตันสมอง การใช้สารป้องกันการแข็งตัวของเลือดมากเกินไป มะเร็ง และโรคเม็ดเลือดแดงผิดปกติ (sickle cell hemoglobinopathy)
2.2.1 เส้นเลือดในสมองโป่งพอง(berry aneurysm)
ในการผ่าศพทั้งหมดพบว่ามีเส้นเลือดในสมองโป่งพองทั้งที่มีอาการและไม่มีอาการประมาณ 4.9% ของจำนวนศพ
โรคนี้เป็นสาเหตุของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นในที่พบมากที่สุดทางนิติเวช เกิดจากเส้นเลือดเลี้ยงสมองมีการเจริญผิดปกติ ทำให้ผนังเส้นเลือดชั้นที่เป็นกล้ามเนื้ออ่อนแอและโป่งออกเมื่อเวลาผ่านไป ในเด็กจึงยังไม่ค่อยพบแต่เมื่ออายุมากขึ้นก็ยิ่งพบมากขึ้น ยิ่งเป็นความดันโลหิตสูง หรือเส้นเลือดหนาแข็งยิ่งทำให้มัน แตกง่าย เมื่อแตก จะตายทันทีประมาณ 60% อีก20%ตายใน 24 ชม.
เมื่อแตกอาจจะพบมีแต่เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นใน 96% แต่ออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นในอย่างเดียว 49%นอกนั้นก็อาจพบการเลือดออกเข้าไปใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นนอก หรือในเนื้อสมอง และอาจจะออกไปในโพรงสมองบ้าง
การตายเกิดจากเลือดออก และจะออกที่ด้านล่างของสมองเป็นส่วนใหญ่ทำให้การตรวจหาตำแหน่งของเส้นเลือดโป่งค่อนข้างยาก เพราะส่วนใหญ่เส้นเลือดที่โป่ง จะเป็นเส้นเลือดที่ฐานสมองการตรวจกรณีนี้จึงต้องตรวจตอนยังไม่ได้แช่ในน้ำยา ใช้ปากคีบ คีบเยื่อหุ้มสมองชั้นในลอกออก ใช้น้ำชะ ก็จะมองเห็นวงเส้นเลือดฐานสมอง มีประมาณ10%ที่ตรวจหาไม่พบจุดที่แตก ถ้าตัดโรคอื่นไปได้หมดแล้วอาจสันนิษฐานได้ว่าเกิดจากส่วนที่โป่งนั้นมีขนาดเล็กและแตกออกไปจนไม่เห็นเป็นรอยโป่ง

2.2.2 การแตกของรอยต่อเส้นเลือดแดง-ดำผิดปกติ (A-V malformation)
พบน้อย มักพบเส้นแดง-ดำที่ผิดปกตินี้บริเวณเนื้อสมองใหญ่ส่วนนอก การแตกอาจจะเกิดเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นในบนผิวโค้งของสมองและเข้าไปในเนื้อสมองด้วย
Sturge-Weber syndrome เป็นกลุ่มความผิดปกติโดยมีปานที่หน้าหรือคอ ลมชัก และมีเส้นเลือดแดง-ดำผิดปกติหลายแห่งในสมอง
2.2.3 เลือดออกจากโรคเลือด
พบน้อยมาก มักออกตรงส่วนโค้งของสมองเช่นกัน ซึ่งเมื่อพบก็ต้องพยายามหาก่อนว่ามี 2.2.1 หรือ2.2.2 หรือไม่ ถึงแม้ว่าจะทราบว่าเป็นโรคเลือดก็ตาม
เมื่อเกิดเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นใน ไม่ว่าด้วยสาเหตุใด มันจะทำให้มีการอักเสบของเยื่อหุ้มสมอง หลัง2ชม.จะเริ่มเห็นเม็ดเลือดขาว(polymorph.)รอบเส้นเลือดฝอยของเยื่อหุ้มสมองชั้นในสุด 4-16ชม.มีเม็ดเลือดขาวมากขึ้นเห็นอย่างชัดเจนและเริ่มมีเม็ดเลือดขาว ชนิดlymphocyte เมื่อ16-32ชม.จะเห็นเม็ดเลือดขาวทั้ง สองชนิดเป็นจำนวนมาก เริ่มเห็นเซลล์บุเยื่อหุ้มสมองปรากฏเพิ่มขึ้น วันที่3จะมีเซลล์มาโครฟาช(machrophage)มากินเม็ดเลือดแดง วันที่ 7 เม็ดเลือดขาวชนิดpolymorph.หายไป วันที่ 10 เริ่มเห็นพังผืดจากเยื่อหุ้มสมองชั้นในสุด

2.3 เลือดออกในเนื้อสมอง
เลือดออกในเนื้อสมองเกิดระหว่างกำลังทำงานมากกว่าตอนนอน มักเกิดจากความดันโลหิตสูงเป็นส่วนใหญ่
จุดที่เลือดออกมักเป็นเนื้อสมองส่วนในถึงก้านสมอง(putamen, internal capsule, thalamus, cerebellar hemisphere, pons and the white matter) อาการ ขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่เลือดออกว่าสมองส่วนนั้นทำหน้าที่อะไร เช่นที่putamenจะมีอาการพูดรัวหรือพูดไม่ได้ กล้ามเนื้อหน้า แขนขา อ่อนแรง ที่thalamusจะเกิดเสียความรู้สึกไปมากกว่าจะเป็นอัมพาต ฯลฯ
มักพบได้ในอายุ 30 - 88 ปี (เฉลี่ย55.5ปี) 35%ตายทันที 75%ตายใน 24 ชม. มี10%เท่านั้นที่อยู่ได้เกิน 3 วัน การตรวจทางกล้องจุลทรรศน์จะพบว่าเนื้อสมองที่ใกล้กับจุดเลือดออกจะบวม เส้นเลือดเล็กและเส้นเลือดฝอยในบริเวณสมองส่วนนั้นแสดงลักษณะหนาตัวและแข็งตัวขึ้นมาก บางส่วนของเส้นเลือดฝอยอาจจะแสดงลักษณะโป่งพองเล็กน้อยได้
การแตกของเส้นเลือดโป่งกับการเลือดออกในเนื้อสมองโดยทั่วไปเป็นการตายตามธรรมชาติ แต่ถ้าคนเป็นเส้นเลือดโป่งหรือความดันสูงแล้วเกิดการชกต่อยกับ ผู้อื่น แล้วเกิดเส้นเลือดแตก ต้องถือว่าผู้อื่นทำ ส่วนจะมีความผิดหรือไม่ขึ้นอยู่กับศาล
2.4.เนื้องอกในสมอง(Brain Tumour)
พบตายอย่างกะทันหันได้ในรายที่ไม่ได้ตรวจพบมาก่อน พบประมาณ0.17%ในการผ่าศพทางนิติเวช ส่วนมากเซลล์เป็นพวกในกลุ่ม astrocytoma-glioblastoma
นอกจากนี้ก็มี oligodendoglioma, medulloblastoma, microglioma, meningioma, teratoma และcolloid cyst

2.5 เยื่อหุ้มสมองอักเสบ(meningitis)
โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ บางครั้งเกิดตายกะทันหันได้โดยเฉพาะในเด็กเล็กอายุ 3เดือน-3ปี เพราะหลัง3เดือนแล้วความต้านทานที่ได้จากมารดาระหว่างการตั้งครรภ์ ลดลงและความต้านทานของตนเองยังสร้างไม่เต็มที่ การติดเชื้อจึงสามารถเกิดการแพร่กระจายสู่สมองได้อย่างรวดเร็ว โดยเด็กอาจจะมีแค่ อาการ อ่อนเพลีย ไม่เล่น ซึม อาจจะอาเจียนเล็กน้อย แล้วตกกลางคืนหรือเช้าขึ้นพบว่าเด็กตายแล้ว
การผ่าศพจะพบเยื่อหุ้มสมองขุ่นหรืออาจจะมีหนอง ซึ่งเมื่อพบลักษณะนี้ควรจะตรวจหูส่วนในด้วย แบคทีเรียส่วนใหญ่เป็น เชื้อไข้หวัดใหญ่ (Hemophilus influenza) หรือ นิวโมเนีย (pneumococcus)
ถ้าเป็นเชื้อmeningococcus มักจะมีอาการมากกว่า โดยอาจมีไข้สูง หนาวสั่น เวียนศีรษะและมีผื่นขึ้น การผ่าศพที่พบเพิ่มคืออาจมีตัวเขียวคล้ำและมีผื่นตามลำตัว และต่อมเหนือไตทั้งสองข้างสลายตัว
การอักเสบจากเชื้อไวรัสไม่ค่อยพบการตายอย่างกะทันหัน จึงไม่ค่อยพบทางนิติเวช
2.6 กลุ่มอาการเรย์ส(Reyes syndrome)
เป็นกลุ่มอาการที่พบในเด็ก ไม่ทราบสมมุติฐาน แต่พบว่ามี การติดเชื้อในทางเดินหายใจ หรือ อีสุกอีใส แล้วมีอาเจียน ชัก หมดสติ น้ำตาลในเลือดตก แอมโมเนียในเลือดขึ้น ค่าทรานสมิเนส(transaminase)ในเลือดผิดปกติ และตาย การผ่าศพพบว่ามีเซลล์ไขมันในตับ หัวใจ และไต ซึ่งมีลักษณะเป็นจุดฝอยๆในเซลล์ต่างจากใน รายที่เกิดจากการดื่มสุรา

2.7 หัวบาตร(hydrocephalus)
ในโรคหัวบาตรที่มีน้ำไขสันหลังคั่งในสมองจากเหตุใดก็ตามสามารถตายได้ทุกเมื่อซึ่งอาจเป็นการตายอย่างกะทันหัน แต่ทุกคนคงที่เกี่ยวข้องคงคิดไว้นานแล้ว บางรายผ่าตัดต่อสายส่งน้ำไขสันหลังแล้วก็เกิดตันได้
2.8 โรคจิต(psychiatry)
คนไข้โรคจิตอาจจะตายอย่างกะทันหันได้จากยาที่รักษาซึ่งอาจทำให้การเต้นของหัวใจผิดปกติอุณหภูมิของร่างกายตก ความดันตก หัวใจเต้นเร็ว หายใจไม่ออก ชัก ฯลฯ
ในรายจิตเภท(schizophrenia)อาจพบตายอย่างกะทันหันได้โดยการผ่าศพไม่พบความผิดปกติได้ พวกนี้มักมีประวัติหยุดยามาหลายเดือน

2.9 ก้านสมองขาดเลือด(infarction of brain stem)
ส่วนใหญ่เป็นผลของการมีเลือดออกในสมองหรือสมองบวมกดก้านสมอง แต่อาจจะพบจากการบีบนวดบริเวณลำคอได้ทำให้เส้นเลือดเวอร์ติบราลช้ำเกิดก้อนเลือดและ อุดตันเส้นเลือด ทำให้ก้านสมองขาดเลือดได้

3.โรคทางเดินหายใจ(Respiratory System)

ในสมัยก่อนการตายอย่างกะทันหันจากโรคทางเดินหายใจมีมากแต่ปัจจุบันน้อยลงมาก โรคคอตีบก็พบน้อยลงจนเกือบจะไม่มีแล้ว

3.1 กล่องเสียงอักเสบ (epiglottitis)
การอักเสบของกล่องเสียงที่รุนแรงอาจทำให้เยื่อบุกล่องเสียงบวมจนถึงอุดตันได้ อาจเริ่มจาก เจ็บคอ กลืนลำบาก เสียงแหบ ต่อมา เกิดหายใจไม่ออกและตาย มักเป็นจากเชื้อไข้หวัดใหญ่ (H.influenza) สาเหตุอื่นที่จะทำให้กล่องเสียงอุดตันตามธรรมชาติมีน้อย เคยมีผู้พบมะเร็งของกล่องเสียงอุดตันโดยไม่รู้ตัวว่าเป็นมาก่อน
3.2 การอุดตันของเส้นเลือดในปอด

ก้อนเลือดอุดเส้นเลือดปอด(pulmonary thromboemboli)
การเกิดการอุดตันของเส้นเลือดในปอดโดยก้อนเลือดที่แข็งตัวเป็นจำนวนมาก ซึ่งก้อนเลือดที่แข็งตัวอาจจะเกิดจาก การที่ขาหรือร่างกายส่วนล่างอยู่นิ่งๆนานๆ เช่นนอนป่วย หรือ เป็นอัมพาตนานๆ หรือการที่มีภาวะการแข็งตัวของเลือดง่ายเช่นผู้หญิงที่ใช้ยาคุมกำเนิด หรือการตั้งครรภ์กดเส้นเลือดดำให้เลือดไหลช้าเป็นต้น
การผ่าศพถ้าพบการตายจากมีก้อนเลือดอุดตันในปอด ต้องพยายามหาจุดกำเนิดก้อนเลือดโดยผ่าเส้นเลือดดำลงไปจนถึงที่เข่าเป็นอย่างน้อย
เมื่อกล่าวถึงก้อนเลือดอุดเส้นเลือดในปอดแล้ว ยังมีสิ่งอื่นที่สามารถอุดเส้นเลือดในปอดหรืออวัยวะอื่นและเป็นเหตุให้ตายได้อย่างรวดเร็วอีก3อย่าง ถึงแม้ว่าจะไม่ได้เกิดขึ้นเองและบางอย่างอาจจะเกิดตามหลังเหตุผิดธรรมชาติก็ตาม ของอีก3อย่าง คือ 1.อากาศ,2.ไขมัน และ3.น้ำคร่ำ
เส้นเลือดอุดตันจากอากาศ(Air Embolism)
เมื่ออากาศเข้าเส้นเลือดดำ100-250มิลลิลิตรทำให้ตายได้ โดยอากาศจะเข้าไปในเส้นเลือดปอดเส้นเลือดปอดจะหดตัวเกิดการผสมกันของเลือดกับอากาศ เกิดเป็นฟองและมีการแข็งตัวของเลือดและทำให้ทางเดินของเลือดอุดตันเส้นเลือดในปอด ทำให้เลือดไม่สามารถไปฟอกอากาศที่ปอดได้ ถ้าได้รับอากาศจำนวนมาก มันจะอุดห้องหัวใจล่างขวาด้วย และถ้าอากาศสามารถผ่านไปทางด้านหัวใจซ้ายซึ่งสูบเลือดออกไปเลี้ยงร่างการ(โดยอาจจากการผ่านผนังห้องหัวใจ หรือการมีเส้นเลือด แดง-ดำผิดปกติหรืออาจจะไหลผ่านเส้นเลือดฝอยในปอดก็ตาม)อากาศอาจเข้าสมอง หรือเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจซึ่งแม้เพียงจำนวนเล็กน้อยก็ตายได้ อากาศจะเข้าเส้นเลือดดำได้ง่ายถ้ามีการฉีกขาดหรือตัดเส้นเลือดดำที่คอ เช่นถูกมีแทงฯลฯ การทำแท้งตอนที่ถ่างปากมดลูกอาจเกิดการฉีกขาดของเส้นเลือดดำ หรือแม้แต่การผ่าตัดทำคลอด ก็อาจเกิดได้
การวินิจฉัยต้องเตรียมตั้งแต่ก่อนการผ่าศพ โดยทำx-rays ช่องอกเพื่อดูอากาศในหัวใจ จากนั้นการเปิดหน้าอกอย่างระมัดระวังแล้วดูหัวใจก่อนว่ามีฟองอากาศ ในเส้นเลือดของหัวใจหรือไม่ จากนั้นเอากระบอกฉีดยาที่มีน้ำตั้งตรงแล้วทิ่มเข้าไปที่หัวใจด้านขวาถ้ามีอากาศจะมีฟองอากาศออกมาในกระบอก แต่ถ้าศพได้ถูกการ กระตุ้นหัวใจด้วยการปั๊มหัวใจ หรือฉีดยาเข้าหัวใจฯลฯ อาจตรวจพิสูจน์ไม่ได้

เส้นเลือดอุดตันจากไขมัน(Fat Embolism)
มักเกิด24-72ชม.ภายหลังจากมีกระดูกหักหรือมีการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อที่มีไขมัน ซึ่งโดยปกติจะพบเสมอ แต่การมีมากจนทำให้ตายจะเกิดขึ้นนานๆครั้ง โดยจะมีอาการหายใจไม่พอ ไม่รู้สึกตัวและผื่นขึ้น ต่อจากนั้นอาจจะมีหัวใจเต้นเร็วและไตวาย แต่ส่วนใหญ่ที่เกิดมากพอที่จะทำให้ตายมักจะตายจากระบบหายใจล้มเหลวเนื่องจากไขมันอุดเส้นเลือดที่ไปปอด โดยกลไกคล้ายกับการอุดตันจากอากาศ การจะแสดงว่ามีไขมันในปอดต้องทำโดยการตัดชิ้นเนื้อพิเศษ(frozen section)และย้อมสีพิเศษ(oil red O) บางคนเชื่อว่าการบาดเจ็บทำให้ไขมันในเลือดรวมตัวเป็นก้อนไขมัน ไม่ใช่ไหลออกมาจากส่วนที่บาดเจ็บ
เส้นเลือดอุดตันจากน้ำคร่ำ(Amniotic Fluid Embolism)
ในการคลอดทุกรายจะมีน้ำคร่ำไหลเข้าไปในเส้นเลือดดำของแม่เสมอแต่มักไม่มากและไม่เกิดอันตราย แต่ถ้าเกิดเข้าไปเป็นจำนวนมากพออาจจะอุดเส้นเลือดในปอดและทำให้ตายอย่างรวดเร็ว ส่วนใหญ่จะเกิดตอนเจ็บท้องหรือกำลังเบ่งคลอด(บ่อยที่สุดตอนปลายของการคลอดระยะแรก) หรือรายที่รกลอกตัวก่อนกำหนด รกเกาะต่ำ รกเกาะลึก(placenta accreta) อาจเกิดได้ทั้งในท้องแรกหรือท้องหลัง เกิดได้ทั้งคลอดปกติและผ่าท้องคลอด แต่มักจะเป็นการคลอดที่ไม่ราบรื่น
อาการคือกำลังเจ็บท้องแล้วเกิดหยุดหายใจ เขียว อาจจะมีกระตุก หัวใจหยุดเต้น หมดสติ และตาย อาการจะยิ่งรุนแรงถ้าในน้ำคร่ำมีขี้เทาของเด็กเป็นจำนวนมาก ในรายที่เข้าไปไม่มากพอให้ถึงตายอาจจะเกิดการแข็งตัวของเลือดผิดปกติหรือไตวายตามมา
การให้การวินิจฉัยทำได้โดยการตรวจทางกล้องจุลทรรศน์จะเห็นสิ่งที่อยู่ในน้ำคร่ำในเส้นเลือดปอดเช่น เซลล์ผิวหนังของเด็ก เส้นขนของเด็ก เศษขี้เทาซึ่งมักมีสารน้ำดี(bile pigment) ที่สถาบันนิติเวชพบการตายลักษณะนี้4รายตั้งแต่ปี1990-1998 มีเพียงรายเดียวที่ไม่สามารถแสดงลักษณะเหล่านั้นเนื่องจากศพผ่านการฉีดยารักษาศพมาแล้ว

3.3 หอบหืด(asthma)
การตายจากโรคหอบหืดพบไม่บ่อย เกิดเนื่องจากการหายใจแลกเปลี่ยนอากาศเกิดได้น้อย เกิดคาร์บอนไดอ๊อกไซด์คั่งในเลือดเกิดภาวะเลือดเป็นกรดและ ทำให้ตาย
การผ่าศพจะพบปอดขยายใหญ่มากจนคับช่องอก มีน้ำเมือกเหนียวในหลอดลมทั้งสองข้างและในหลอดลมย่อย ตรวจทางกล้องจุลทรรศน์จะพบมีการอักเสบชนิดเรื้อรัง ของถุงลมและมีeosinophile จำนวนมาก ฐานของเยื่อบุหลอดลมหนาตัวขึ้น
3.4 โรคปอดอักเสบ(pneumonia)
ไม่ค่อยพบการตายจากปอดอักเสบที่ตายอย่างกะทันหัน ส่วนใหญ่ที่สถาบันนิติเวชได้รับจะเป็นรายที่ไม่ได้รับการดูแลหรือผู้ตายเองมีสุขภาพไม่ดีอย่างมากๆกว่า เช่น พวกที่ขอทาน เร่ร่อนเดินไม่ค่อยรู้เรื่อง นอนตามใต้สะพานหรือกองขยะ หรือพวกนักโทษในเรือนจำ เมื่อพบว่าตายและตำรวจส่งมาให้ทำการตรวจศพพบว่าปอดอักเสบอย่าง รุนแรงทั้งสองข้าง บางครั้งเป็นหนองทั้งสองข้างก็พบบ่อย

3.5 ไอเป็นเลือด (hemoptysis)
การเกิดเลือดออกในปอดอย่างมากอาจทำให้ตายอย่างกะทันหันได้ เช่นเกิดจากการเป็นมะเร็งหรือวัณโรคลุกลามสู่เส้นเลือดใหญ่ในปอด

3.6 การเกิดถุงลมปอดแตก(spontaneous pneumothorax)
พบน้อย อาจเกิดขึ้นในเด็กแรกคลอด ส่วนใหญ่มักไม่ตาย แต่ส่วนน้อยอาจถึงตายได้ เกิดในเด็กที่ปกติดีแล้วตายอย่างกะทันหัน ควรx-raysปอดทุกรายก่อนการ ผ่าศพ

ที่มา http://www.ifm.go.th

Wed Dec 07, 2011 5:08 pm

น่ากลัวอ่ะ หัวบาตรเราเคยได้ยินตอนเรียนชีวะอ่า แล้วหัวจะบวมมากๆๆ แล้วเขาจะเจาะเอาน้ำออกใช่ป่าว แต่ถ้าเจาะพลาดก็ตายเลยอ่ะ เห็นเจ๊บีมบอก ขอบคุณสำหรับความรู้ค่ะ